Før første konsultation
For at kunne udnytte din behandlingstid på klinikken bedst muligt, er det en stor fordel, hvis du inden din første konsultation printer nedenstående spørge-skema ud.
Udfyld det derhjemme, og tag det med, når du kommer til mig første gang.
Du kan også udfylde skemaet på computeren inden du printer det ud.
Er du i tvivl om nogle af spørgsmålene, kan du vente med at svare, til vi mødes.
Skeamet hentes herfra : Hent skema
Skemaet ser sådan ud :
Sæt kryds ved de kognitive symptomer du har eller har haft
(x)
|
Træthed |
|
Uoplagthed |
|
Nedsat overskud |
|
Nedsat koncentration |
|
Nedsat Overblik |
|
Dårligere hukommelse |
|
Nedsat stress-tærskel |
|
Nedsat irritations-tærskel |
|
Har du svært ved at læse længere tekster ad gangen ? |
|
Periodevis angst |
|
Deprimeret |
|
Højre – venstre konfus – kan du ikke kende forskel på højre og venstre ? |
|
Følelsen af at gå inden i en osteklokke konstant |
|
Tåler du ikke længere sociale sammenhænge med mange mennesker |
Sæt kryds ved de fysiske symptomer du har eller har haft
(x)
|
Nedsat bevægelighed (Skriv gerne hvor) |
|
Nedsat styrke |
|
Får du ondt når du sidder eller står |
|
Muskel-spændinger |
|
Smerter |
|
Hovedpine |
|
Sovende fornemmelser i arm eller fingre |
|
Kvalme |
|
Svimmelhed |
|
Synsforstyrrelser |
|
Fokuserings-problemer |
|
Lys-overfølsomhed |
|
Støj-overfølsom |
|
Tinnitus – lyd eller støj i ørene |
Besværet vejrtrækning |
|
Kæbeleds-problemer |
|
Smerter i tygge-musklerne |
|
Dårlig balance |
|
Dårlig motorik og koordination |
|
Kan du ikke længere tåle alkohol som før ? |
Årsag og symptomer
Skriv venligst den kronologisk rækkefølge af dine symptomer så godt som du husker dem.
Skriv også de mulige årsager du mistænker.
Husk at alle skader og traumer gælder med – Helt tilbage fra barndommen.
Skriv til sidst, hvilke symptomer der generer dig mest i din hverdag.
Symptomer |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|